Een nare gebeurtenis is een goede leerschool

Silvana Bos en Karin Schaafsma doen calamiteitenonderzoek

Als er in een gezin onverwacht iets ernstig gebeurt en Jeugdbescherming is bij dit gezin betrokken, dan wordt dit gemeld bij bestuurssecretaris Silvana Bos. Als Levvel betrokken is, pakt Silvana dit calamiteitenonderzoek samen met Karin Schaafsma op. Karin is projectleider en onderzoeker bij Levvel. Hun zorgvuldige onderzoek en de diepgravende gesprekken hebben als doel de gebeurtenissen te reconstrueren. Maar ze willen er vooral van leren.  

Andere achtergrond, zelfde houding en doel
Veelzijdigheid vormt een rode draad in de carrière van Karin. Ze studeerde filosofie en theater, toerde als professioneel danseres door verschillende landen, werkte jarenlang als onderzoeker en adviseur bij een landelijk bureau en was zelfs een tijd programmamaker bij De Balie. Sinds vijf jaar is ze bij Levvel projectleider, onderzoeker en schrijver, leidt ze het calamiteitenonderzoek en begeleidt ze intervisie en morele beraden.

Silvana was al tijdens haar juridische opleiding geboeid door jeugdzorg. Ze werkte eerst bij het ministerie van Justitie, maar voelt zich beter thuis in een uitvoerende organisatie. In de zeventien jaar bij Jeugdbescherming heeft Silvana veel functies gehad, zowel in het beleid als het primaire proces. Nu is ze bestuurssecretaris. Silvana waardeert Karins associatieve blik, betrokkenheid en talent om gesprekken te begeleiden en dieper te graven. Karin op haar beurt werkt ook heel graag met Silvana samen.

‘Dat Silvana jurist is, is te merken. Ze kan heel scherp zijn en is sterk in grenzen aangeven. Feiten en personen kan ze duidelijk positioneren. We vullen elkaar aan, kunnen op elkaar bouwen en blijven leren van elkaar. Hoe verschillend we ook zijn, we werken allebei graag dicht op de praktijk. We willen daar zijn waar het gebeurt.’
Karin

Daar zijn waar het misloopt
Daar zijn waar het gebeurt, betekent bij calamiteitenonderzoek: daar zijn waar het misloopt en van daaruit leren. Als er een melding binnenkomt, bekijken Karin en Silvana eerst of het inderdaad om een calamiteit gaat: een onvoorziene gebeurtenis die ernstige schade berokkent aan de betrokkenen en waarbij de kwaliteit van geleverde zorg mogelijk in het geding is. Voorbeelden van calamiteiten zijn onder meer mishandeling of misbruik in een (pleeg)gezin, geweld of seksueel overschrijdend gedrag tussen jongeren of suïcides. Niet elke ernstige gebeurtenis is een calamiteit. Een steekpartij op straat, waarbij een slachtoffer onder begeleiding staat is verschrikkelijk, maar niet per definitie een calamiteit. Silvana en Karin stemmen steeds af wie de hoofdmelder wordt en contact opneemt met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Bij sommige incidenten kiezen ze ervoor om samen te reflecteren op wat er gebeurde, ook al is het niet noodzakelijk om de melding door te zetten naar de inspectie.

Van papieren werkelijkheid naar gesprekken
Vroeger verliep het calamiteitenonderzoek volgens de Prisma-methode, ontwikkeld in de medische wereld. Met uitvoerig dossieronderzoek en interviews met de betrokkenen werd minutieus gezocht naar oorzaken en gevolgen, daaruit volgde een onderzoeksconclusie. Als onderzoeksmodel is dit een prima aanpak, maar voor de betrokken medewerkers voelde het soms als een tribunaal. Een calamiteit heeft grote impact op medewerkers, die voor dit beroep kozen om andere mensen te kunnen helpen. Juist bij een crisis is het belangrijk om naast elkaar te blijven staan, in plaats van tegenover elkaar te gaan staan.

‘In plaats van individuele interviews voeren we nu veel meer groepsgesprekken. Met de vorige aanpak ontstond er onvermijdelijk een afstand tussen de werkvloer en het onderzoek. Dat zorgde voor een papieren werkelijkheid. Nu kiezen we voor het gesprek met elkaar. Onze medewerkers tonen een grote bereidheid om samen te reflecteren. Daarvoor zijn kwetsbaarheid en moed nodig. Ook de inspectie is blij met deze ontwikkeling.’
Silvana

Complexe calamiteiten
In de jeugdhulp zijn calamiteiten een complex samenspel van meerdere omstandigheden. Het is niet altijd duidelijk wat oorzaak en gevolg is. Na een melding stellen we een onderzoekscommissie samen, met medewerkers met eenzelfde functie als de collega’s die direct bij de calamiteit betrokken waren. De relevante vragen en thema’s worden besproken. Vroeger gebeurde dit nog apart van elkaar, nu trekken beide organisaties meteen gezamenlijk op. Op het onderzoek volgt een gezamenlijke leerbijeenkomst met de direct betrokken hulpverleners, gedragswetenschappers en teammanagers. Ieder analyseert en evalueert vanuit zijn eigen rol de  informatie uit het onderzoek en trekt daaruit de lessen. Ook de rol van bestuurders veranderde. Voordien gaven ze los van elkaar een bestuurlijke reactie, nu voeren de bestuurders samen het gesprek en formuleren ze in een gezamenlijke bestuurlijke reactie de verbetermaatregelen die nodig zijn.

‘Met vingerwijzen en de schuld bij de ander leggen sluit je de gebieden af waar je zoveel kan leren met elkaar. Het levert meer op om het gesprek te voeren, te kijken naar elkaars perspectief en te snappen vanuit welke waarden bepaalde keuzes zijn gemaakt. Onze aanpak werkt door in beide organisaties, ook bij leerbijeenkomsten gaan medewerkers goed in gesprek. Ze ervaren de waarde van het goede gesprek.’
Karin

Opvang voor het hele team
Een nare gebeurtenis heeft weerslag op het hele team. Daarom zorgt in beide organisaties de teammanager voor de eerste opvang van de betrokken medewerker en zijn team. Ook de bestuurder van Jeugdbescherming en de directeur van Levvel gaan met hun teams in gesprek. Er wordt op maat bekeken wat de betrokken medewerkers en het team nodig hebben. Zo kan een traumadeskundige individueel worden ingezet, of voor het hele team. Levvel heeft hiervoor een speciaal team: het Collegiale Opvangteam (COT).

Wensen en ontwikkelingen
Het calamiteitenonderzoek ontwikkelt zich steeds verder. Bij Karin en Silvana leeft de wens om de betrokken ouders en jongeren nog meer een stem te geven, zelfs in de gezamenlijke leerbijeenkomst. Daarnaast willen ze na verloop van tijd kijken wat de effecten zijn van de verbetermaatregelen die volgden op de onderzoeken. Dit wrijft met de realiteit, want zorgvuldig onderzoek vraagt veel tijd, die is er niet in overvloed is. Er is dus nog genoeg te doen.