Een verschrikkelijke gebeurtenis

In december 2020 werd de 14-jarige Famke door haar vader omgebracht, waarna hij zichzelf ombracht. Ondanks dat veel organisaties in Amsterdam betrokken waren bij dit gezin, is het niet gelukt het meisje te beschermen. Daarom gaven Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en wij opdracht tot een onderzoek naar hoe deze verschrikkelijke gebeurtenis kon gebeuren. Gedragsdeskundige Mirte Forrer is lid van het team dat het gezin begeleidde en was betrokken bij het onderzoek daarna. Ze vertelt over de impact van de gebeurtenis, het onderzoekstraject daarna en wat er sindsdien is veranderd.

Pop-up van AT5
Al snel na de fatale gebeurtenis in de Eerste Atjehstraat op 28 december 2019 verschijnen de eerste berichten op het regionale nieuws. Mirte: “Het was de week tussen kerst en oud en nieuw. Ik was vrij en zag thuis een pop-upbericht van AT5 binnenkomen. Er stond niet vermeld wie het slachtoffer was, maar ik moest meteen aan Famke denken. Met haar vader vormde zij een huishouden waar we maar niet binnenkwamen, terwijl de zorgen groot waren. Andere collega’s uit het team bleken precies hetzelfde te denken. Toen onze vrees werd bevestigd, kwam alles in een stroomversnelling. Het team, de teammanager, het bestuur, de inspectie; iedereen moest op de hoogte worden gebracht van het verschrikkelijke nieuws. Er kwam zoveel op ons af en tegelijkertijd werden we overweldigd door emoties.”

Van melding tot onderzoek
Na het incident doen drie betrokken instanties, Raad voor Kinderbescherming, Veilig Thuis en Jeugdbescherming, samen melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. In overleg besluiten de partijen dat er een keten breed onderzoek moet komen naar hoe het incident heeft kunnen gebeuren. Alle van de in totaal elf bij het gezin betrokken instanties werken hieraan mee. Gemeente Amsterdam wil het onderzoek verder uitbreiden en geeft onderzoeker Corinne Dettmeijer opdracht ook de rechtsgang en het perspectief van de moeder van Famke in het onderzoek mee te nemen.

Verbetersessies
Tijdens de onderzoeksperiode komen de elf organisaties in meerdere verbetersessies bij elkaar om thema’s als informatiedeling, ouderproblematiek, opschalen, handelingsverlegenheid, zorgmijding, gemeenschappelijke analyse, ouderverstoting en kinderdoding te bespreken. Met als doel om terug te kijken op het eigen handelen, te leren en mee te denken over hoe een drama zoals dit, in de toekomst kan worden voorkomen. Mirte: “In iedere sessie werden thema’s besproken, om vervolgens in kleinere groepen te worden uitgediept. Dit leverde pijnlijke, maar verhelderende inzichten op. Met elkaar erover praten hielp om schuldgevoelens en andere emoties een plek te geven.”

Tijdlijnen
Aan het begin van het onderzoek levert iedere organisatie een tijdlijn aan: een overzicht van het eigen handelen in de periode dat de organisatie bij het gezin betrokken was. Een van de eerste dingen die onderzoeker Corinne Dettmeijer daarna doet, is alle tijdlijnen in elkaar schuiven. Zo ontstaat er een compleet beeld van de hulpverlening rondom Famke. Mirte: “De gezamenlijke tijdlijn maakte pijnlijk duidelijk hoeveel we wisten met elkaar en hoe weinig als organisaties apart. We hebben dan ook veel aandacht besteed aan het onderwerp ‘informatie delen’ en antwoorden gezocht op vragen als ‘hoe vertrouw je de informatie van de ander, zonder dat je vindt dat je de situatie zelf opnieuw moet beoordelen?’ De uitkomsten van deze sessies, werden uitgewerkt door de onderzoeker en verspreid onder de deelnemers om van feedback te voorzien. Die mogelijkheid om mee te denken, heb ik met beide handen aangegrepen. Het was fijn om mee te kijken vanuit de gedachte: hoe kunnen we het in de toekomst beter doen?”

Pijnlijk en confronterend
“Het was een intensieve periode. Je leeft eigenlijk constant in een verhoogde staat van stress. In de eerste plaats omdat zo’n gebeurtenis ontzettend emotioneel is en je steeds weer voelt; er is een kind doodgegaan. Het is pijnlijk en confronterend om achteraf informatie te krijgen die je toen niet had. Het legt alle tekortkomingen die je als professional hebt, bloot. Ook doet het je beseffen wat voor een kwetsbaar werk we doen en hoe we steeds op de toppen van ons kunnen, moeten functioneren. Daarnaast probeer je als professional bij te dragen aan de verbeteringen die nodig zijn.”

Learning Together
Corinne Dettmeijer legt haar bevindingen, conclusies en aanbevelingen vast in het onderzoeksrapport ‘Onmacht’. De titel van het rapport geeft zowel de gevoelens van Famkes moeder weer, als de onmacht van alle betrokken instanties om door te dringen tot Famke en haar vader. Het rapport bevat aanbevelingen aan meerdere partijen, met name aan de gemeente Amsterdam en aan de betrokken instanties. De uitkomsten zijn voor Raad voor de Kinderbescherming, Veilig Thuis, Ouder- en Kindteams en Jeugdbescherming reden om samen een extra bijeenkomst te organiseren.

Tijdens deze Learning Together-sessie beloven de vier organisaties zich samen sterk te maken voor een betere samenwerking. Er worden onder andere afspraken gemaakt op het gebied van informatiedeling en het betrekken van de GGZ. De afspraken worden vastgelegd in een Verbeterbelofte. Deze belofte werd samen met het onderzoeksrapport aangeboden aan de gemeenteraad van Amsterdam.

Andere grondhouding
De uitkomsten van het onderzoeksrapport vormden de basis voor nieuwe afspraken tussen de betrokken partijen op het gebied van informatieuitwisseling, samenwerking en kennisdeling. Ook heeft het verhaal van Famke binnen Jeugdbescherming voor een belangrijke verschuiving gezorgd. Mirte: “Er is iets blijvend veranderd in onze grondhouding richting gezinnen. We zijn het mijden van zorg veel meer als een zorg op zich gaan zien. Eerder maakten we ons net zo goed zorgen wanneer we niet binnenkwamen bij een gezin, maar dan was dit vooral omdat we niet aan de slag konden met de problemen die er waren. Nu is het idee van ‘we hebben zorgen, maar we komen niet binnen’, veranderd in ‘we komen niet binnen en dus gaan we ernaartoe’. Die gedachte doet iets met je vasthoudendheid als professional. Het voorkomt dat je gaat wachten op andere organisaties. Verder hebben we voor onszelf duidelijker gemaakt hoe we met zorg mijdende gezinnen omgaan. Als Jeugdbescherming blijven wij tenslotte steeds verantwoordelijk voor de veiligheid van het kind. Dus roepen we andere betrokkenen sneller bij elkaar en gaan we nóg meer voor de deur staan. Deze inzichten veranderen helaas niets aan de dramatische afloop voor dit gezin, maar het minste wat we kunnen doen is onszelf verbeteren.”

Eerder met uitvoerders om tafel
Een van de aanbevelingen in het rapport aan Jeugdbescherming, luidt om al in de beginfase dat een gezin bij Jeugdbescherming binnenkomt, met uitvoerders om tafel te gaan. Mirte: “Een gezin kan nieuw zijn voor jouw organisatie maar je bent niet de eerste organisatie die bij het gezin betrokken is. Het is dus goed om al in de eerste fase dat je een gezin leert kennen, de betrokken partijen bij elkaar te brengen. Hierdoor deel je eerder belangrijke informatie met elkaar en kom je samen tot de beste aanpak. Zo hadden we onlangs een gezin waarbij een ouder kampte met ernstige psychiatrische problemen. We hebben meteen contact gezocht met de betrokken psychiater en met hem besproken wat de mogelijke gevolgen hiervan voor het betrokken kind zouden kunnen zijn.”

Het risico dat altijd op de loer ligt
Een andere aanbeveling in het rapport was om de expertise van professionals van Veilig Thuis, Raad voor de Kinderbescherming en Jeugdbescherming op het gebied van kinderdoding, te vergroten. Mirte: “Toen ik deze aanbeveling las, heb ik meteen aangegeven dat ik mij hier graag hard voor maak. Nu ga ik met een collega-gedragsdeskundige na hoe we de kennis over kinderdoding in onze organisatie kunnen vergroten en welke handvatten we de professionals kunnen bieden. Helaas kan het voorkomen dat een kind door een ouder van het leven wordt beroofd, maar godzijdank is dit zeer uitzonderlijk.“

Een blijvend trauma
Hoewel alle betrokken instanties hard werken aan het meer, sneller en beter delen van informatie, is er tegelijkertijd het besef dat er altijd puzzelstukjes ontbreken. Hoe is dit voor de professionals die werken met gezinnen waar veel problemen spelen? Mirte: “Ik dwing mijzelf om er niet op die manier naar te kijken. In plaats daarvan focus ik mij op het gezin dat ik voor mij heb. Verder ben ik nog scherper geworden op het overzien van het geheel om risico’s goed in te kunnen schatten. Ondertussen hebben we als team een ontzettend trauma opgelopen. Dat bleek ook afgelopen kerst, toen een meisje uit een van onze gezinnen was weggelopen. Nu hebben we hier vaker mee te maken, en dan zijn er altijd zorgen. Maar dit keer waren mijn collega’s en ik extreem ongerust. In mijn hoofd was ik meteen weer terug bij vorig jaar. Terwijl deze gebeurtenissen helemaal los van elkaar stonden. Zo diep zit het trauma.”

De verschrikkelijke gebeurtenis die Famke uit het leven wegrukte en haar dierbaren, waaronder haar moeder, met een groot verdriet achterliet, werkt vandaag de dag binnen Jeugdbescherming nog op allerlei manieren door. Er is voorgoed iets veranderd in de manier waarop we naar zorgmijding als zorg op zich kijken. Ook zoeken we nog intensiever de samenwerking op met partners in de keten, hulpverlenende instanties en partners zoals de Volwassen GGZ. Om werk te maken van onze Verbeterbelofte en dat waar de aanbevelingen in het onderzoeksrapport om draaien: gezinnen sneller voorzien van de juiste hulp. Alles vanuit de gedachte dat wat Famke overkomen is, nooit meer mag gebeuren.

Lees het onderzoeksrapport ‘Onmacht’ hier.
Lees de ‘Verbeterbelofte’ hier.